Vákuum-asszisztált sebkezelés alkalmazása

kiterjedt lágyrész sérüléssel járó nyílt lábszártörés esetén

Dr. Fekete András

Servicio de COT, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Spanyolország

BEVEZETÉS

A nyílt lábszártörések ellátása során a szakmai protokoll követése alapvető követelmény, azonban mindig az esetre szabott, egyedi mérlegelés szerint kell eljárni, sokszor csak a többszöri módszerváltás vezet eredményre. A Központi Honvédkórház Baleseti Sebészeti Osztályán ellátott, III-as beosztású nyílt lábszártörés kezelése során, a protokoll szerint, a lágyrészek gondos ellátása, stabil rögzítés (fixature-externe), többszöri necrectomia után a több alkalommal végzett bőrátültetés sikertelensége miatt módszerváltásra kényszerültünk, és Vákuum Asszisztált Sebkezelést (V.A.C.) alkalmaztunk, amely adott esetben az egyetlen megoldásnak bizonyult a végtag megmentésére.

ANYAG ÉS MÓDSZER

50 éves férfi, közlekedési balesetet szenvedett. Direkt erőbehatásra a bal lábszár komp­ressziós sérülése jött létre, nagyfokú lágyrész roncsolódással. A seb utcai porral erősen szennyezett volt. A bőrszélek vágott, repesztett jellegűek voltak és emellett avitálisak. A végtag keringése a súlyos sérülés ellenére megtartott volt. Tapintottuk az arteria dorsalis pedist és a tibialis posteriort. Vénás keringészavart sem észleltünk. A neurológia státusza is intakt volt (1. ábra).

A felvételkor elkészített röntgen a lábszár distalis harmadának haránt törését mutatta ki, valamint a láb I-es és III–IV-es sugarának többszörös nyílt ficamos törését. A besorolás sze­rint közlekedési baleset, direkt erőbehatás, AO szerint A1-es törés, Gustillo–Anderson sze­rint IIIA nyíltsági fokozatú volt a sérülés (5, 11, 12) (2. ábra).

A beteget sürgősséggel a műtőbe szállítottuk. A műtétet széles spektrumú antibiotikum profilaxisban végeztük. Vértelenséget nem alkalmaztunk, mivel az érsérülés így könnyen elnézhető. A primer ellátás során a sebet alaposan feltártuk, mechanikai és fertőtlenítő szeres (Betadine, H2O2) tisztítást végeztünk. A feltáráskor az életképtelennek ítélt lágyrészeket, bőrt, subcutan zsírt, maradéktalanul eltávolítottuk. Kiemelendő, hogy ilyenkor a csontok, ízületek, inak, szalagok, izmok avitális részeit is el kell távolítani, mert a keringésből kizárt elhalt szö­vetek potenciálisan fertőzési gócként szerepelnek. Ezek, a humorális és celluláris védekezés­től elzárt területek, a baktériumoknak ideális táptalajt jelentenek (3. ábra).

Érsérülés esetén a keringés helyreállítása a legfontosabb szempont, minden esetben töre­kedni kell a rekonstrukcióra, akár saját véna szabad átültetéssel is. Az inak, izmok, szalagok helyreállítása nem a primer műtét feladata. Betegünknél nem észleltünk ér- és idegsérülést (7, 10, 11, 13) (4. ábra).

A primer debridement után ijesztőnek tűnhet a kép, de nem szabad, hogy kétségünk legyen a kimetszés nagyságáról, mivel sokkal súlyosabb szövődményt (fertőzés) hárítunk el ezzel a tevékenységgel.

A csonttörés rögzítésére egy distalis triangularis fixateur montage-t helyeztünk fel. A proximalis és a distalis szegmentumba is 2–2 db Schanz–csavart fúrtunk be. A lábat az I-es és V-ös metatarsusokba fúrt 3 mm-es Schanz–csavarral és MC midi satukkal–rudakkal rög­zítettük (1, 2, 3, 8, 9) (5. ábra).

A csontos váz pontos helyreállítása a lágyrészek nyugalomba helyezésének záloga. A lágyrészköpeny súlyos sérülése kizárja, hogy primeren pontos, stabil osteosynthesist végez­zünk. A nagy erőkarok közvetítésével ható fixateur montage extrafokálisan rögzít, vagyis a nyílt törés biológiailag „instabil” lágyrész–csont egységét elkerülve fejt ki stabilizáló hatást (14, 15, 16) (6. ábra).

A 24–48 óra között végzett „second look” műtét során észleltük a további bőrelhaláso­kat. Ismételt necrectomiát követően a lágyrész hiány egyre jelentősebbé vált. Az „agresszív sebészi kezelés” szabályainak megfelelően gyors döntést kellett hozni. A lábszár distalis har­madában mindkét oldalon egy-egy férfitenyérnyi területen hiányzott a bőr. A sebalapot inak, csont és szalagok képezték, amely szövetekre nem lehet félvastag bőrt helyezni (6, 12, 13) (7. ábra). Az amputációt elkerülendő, érnyeles izomlebeny átültetéséről döntöttünk. Tekintettel a mindkét oldali nagymértékű lágyrész defektusra, dupla érnyeles izomlebenyt választottunk. A m. serratus anterior és a közös érnyéllel rendelkező m. latissimus dorsi lett a kiválasztott lebeny (13, 17, 18). Angiográfiát készítettünk mind a donor, mind a recipiens területén. Az ér státusz a transzplantációra alkalmasnak találta a régiókat (25) (8. ábra).

A tervezés után két teammel elkezdtük a műtétet. A mikrosebész csoport a donor terület­ről preparálta ki a dupla érnyeles izomlebenyt. A mellkas területéről csupán az izomlebenye­ket távolítottuk el, épen hagyva a subcutist és a bőrt. A lebenyek ér-összeköttetését az áthe­lyezés pillanatáig megőriztük, elkerülve a lebenyek elhalását (18) (9. ábra).

Ezzel egy időben a traumatológus csoport a fogadó területet készítette elő. Ismételt deb­ridement után felkerestük a csatlakozási pontként szereplő tibialis anterior artériát. Ekkor ész­leltük, hogy a fixateur nyársai akadályozzák az érnyél megfelelő csatlakoztatását. Módszer­váltás mellett döntöttünk, eltávolítottuk a fixateur törés közeli nyársait és keskeny DC lemezes osteosynthesist végeztünk (4, 16, 20, 24) (10. ábra).

Az anastomosis védelmében szükség volt a törött csontvégek biztonságos stabilizálására. A tibia rigid lemezes rögzítése szükségessé tette, hogy a külbokatörést is lemezzel rögzítsük (24). A keret formájú tibia és fibula rögzítésének alapszabálya, hogy mindkét csonton azonos rögzítési formát kell alkalmazni, megelőzendő a lábszár tengelyeltérését. Ennek megfelelően mindkét csontra lemez került. Ezt követően egyesült a két team és végrehajtotta az érnyelek csatlakoztatását, valamint az izomlebenyek adaptálását és rögzítését (11. ábra).

Az izomlebenyeket primeren félvastagbőrrel fedtük. A kezelés ekkor vált érdekessé. Lebenyelhalás esetén teljes kudarc és végül amputáció lehet a végeredmény. Az akut szak letelte után a lebenyek életképesek maradtak és a félvastagbőr-plasztika jelentős része is meg­tapadt (12. ábra).

A szabadon maradt terület ismételt félvastagbőr-plasztikája után a terület teljes fedése megtörtént. Az „agresszív sebészi kezelés” taktikájának köszönhetően (többszörös, rövid idő­közönkénti műtétek) elkerültük a szeptikus szövődményt. A lágyrészköpeny teljes rehabilitá­cióját, a sérülést követő három héten belül végeztük el.

A lágyrészköpeny-rendezés időszaka alatt fontosnak tartottuk a csontos váz helyreállítá­sát és stabilitásának megtartását. A lemezes osteosynthesis mellett, amely a lábszártörés rög­zítését biztosította, a boka és a láb ízületi mozgásainak kikapcsolását is szükségesnek tartot­tuk, ezért a fixateur montage-t a kezelés ideje alatt fenntartottuk. A lágyrész konszolidációja után a fixateur-t eltávolítottuk (13. ábra).

A teljes terhelés során a sérülést követő 21. héten egy ismételt sérülést (elesés) követően a beteg a lábszár distalis harmadában roppanást érzett és ezzel egy időben heves fájdalom lépett fel. A röntgenfelvételen a tibiát rögzítő DC lemez törését észleltük. A plasztikai beavat­kozást végző team a lemez eltávolításától óvott, miszerint a lebenyek érnyele a heges szövetek között könnyen megsérülhet, mivel az anastomosisok a lemez magasságában helyezkednek el. Kompromisszumos megoldásként csak a csavarok eltávolítása történt meg incíziós nyílá­sokból, majd felfúrásos velőűrszegezést végeztünk el (4, 8, 16, 19, 21–24, 26). A csontos kon­szolidáció ezt követően 6 hónappal létrejött. A gyógyulást követően a beteg teljes terheléssel, stabil lágyrésztakaróval jár (14. ábra).

MEGBESZÉLÉS

Az eset részletes elemzése során kiemelendő, hogy a traumatológiai és mikrosebészeti team szoros együttműködésének köszönhetően a végtagmegtartást választva sikerült elhá­rítani a fenyegető komplikációkat és szövődményeket. Az alapos necrectomiát követő nagy kiterjedésű lágyrészhiányt sikerült érnyeles dupla izomlebennyel fedni, majd a lebenyeket félvastagbőrrel zárni.

Az ismételt trauma után fellépő lemeztöréssel járó refracturát is sikerült elhárítani velőűr­szegezéssel, oly módon, hogy a lebenyek vérellátása nem károsodott. A betegnél, az amputá­ció helyett, teljesen terhelhető, mérsékelt kozmetikai eredménnyel járó gyógyult alsó végta­got értünk el. A gyakori és jól ütemezett sebészeti beavatkozásnak köszönhetően nem lépett fel szeptikus szövődmény, teljes csontos konszolidációt értünk el. A tartós transarticularis fixateur kezelés ellenére a bokaízület mozgásai nem károsodtak jelentősen. A lágyrészkö­peny állapota egy évvel a sérülés után is megnyugtató volt. Bőrhiány, lágyrészfekély később sem lépett fel. Elmondhatjuk, hogy a sérült alsó végtagot alakilag és funkcionálisan elfogad­ható szinten rehabilitáltuk.

IRODALOM

1. Behrens F., Comfort T. H., Searls K., Denis F., Young J. T.: Unilateral external fixation for severe open tibial fractures. Preliminary report of a prospective study. Clin. Orthop. Relat. Res. 1983. 178: 111-120.

2. Behrens F., Johnson W. D., Koch T. W., Kovacevic N.: Bending stiffness of unilateral and bilateral fixator frames. Clin. Orthop. Relat. Res. 1983. 178: 103-110.

3. Behrens F., Searls K.: External fixation of the tibia. Basic concepts and prospective evaluation. J. Bone Joint Surg. Br. 1986. 68-B: 246-254.

4. Bonnevialle P., Cariven P., Bonnevialle N., Mansat P., Martinel V., Verhaeghe L., Mansat M.: Fractures bifocales de jambe. Etude critique d’une serie de 49 cas. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 2003. 89. (5): 423-432.

5. Brumback R., Jones A.: Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia. J. Bone Joint Surg. Am. 1994. 76-A: 1162-1169.

6. Byrd H. S., Cierny G. III, Tebbetts J. B.: The management of open tibial fractures with associated soft tissue loss: External pin fixation with early flap coverage. Plast. Reconstr. Surg. 1981. 68: 73-80.

7. Byrd H. S., Spicer R.E., Cierny G.. III.: The management of open tibial fractures. Plast. Reconstr. Surg. 1985. 76: 719-728.

8. Chapman M. W., Mahoney M.: The role of early internal fixation in the management of open fractures. Clin. Orthop. Relat. Res. 1979. 138: 120-129.

9. Cosco F., Risi M., Pompili M., Boriani S.: External fixation and sequential nailing in the treatment of open diaphyseal fractures of the tibia. Chir. Organi Mov. 2001. 86. (3): 191-197.

10. Gustillo R.: Current concepts in the management of open fractures. Instr. Course Lect. 1987. 36: 359-366.

11. Gustillo R.: Management of open fractures and complications. Instr. Course Lect. 1982. 31: 64-71.

12. Gustillo R., Mendoza R., Williams D.: Problems in the management of type III (severe) open fractures: A new classification of type III open fractures. J. Trauma, 1984. 24: 742-750.

13. Hakimi M., Hollander D., Kraemer M. S., Azvedo C., Windolf J.: Management of soft tissue injury in III B open tibial fractures: are local muscle flaps still up-to-date? Zentralbl. Chir. 2002. 127. (8): 694-699.

14. Kádas I., Fröhlich P.: A fixateur szerkezetek statikája és annak hatása a törésgyógyulásra. In: Fixateur externe. Főszerk. Fekete Gy. Budapest, OTRI, 1993. 17-23. p.

15. Kádas I., Magyari Z., Salacz T., Gyárfás F.: Nyílt lábszártörések ellátása. In: Fixateur externe. Főszerk. Fekete Gy. Budapest, OTRI, 1993. 77-82. p.

16. Kádas I., Kecskeméti Á., Melly A. I., Farkas T.: Die Möglichkeiten zur Behandlung der Unterschenkelfrakturen mittels methodenwechsel. Gerhard Küntscher Kreis. Stuttgart. Springer Verlag. 1993. 362-367. p.

17. LaRossa D., Mellissinos E., Matthews D., Hamilton R.: The use of microvascular free skin-muscle flaps in the management of avulsion injuries of the lower leg. J. Trauma, 1980. 20: 545-551.

18. May J. W. Jr., Lukash F. N., Gallico G..G.. III.: Latissimus dorsi free muscle flap in lower extremity reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1981. 68: 603-610.

19. Melichar J., Horalek F., Novotny F., Sin A., Sahely S., Smajer B.: Conversion of an external fixation to that with an intramedullary pin in cases of complicated diaphyseal fractures Rozhl Chir. 2004. 83. (8): 396-398.

20. Olson S. A., Schemitsch E. H.: Open fractures of the tibial shaft: an update. Instr. Course Lect. 2003. 52: 623-631.

21. Paderni S., Trentani P., Grippo G., Bianchi G., Squarzina P. B., Tigani D.: Intramedullary osteosynthesis after external fixation. Chir. Organi Mov. 2001. 86. (3): 183-190.

22. Shannon F. J., Mullett H., O’Rourke K.: Unreamed intramedullary nail versus external fixation in grade III open tibial fractures. J. Trauma. 2002. 52. (4): 650-654.

23. Teeny, S. M., Wiss D. A.: Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Variables contributing to poor results and complications. Clin. Orthop. Relat. Res. 1993. 292: 108-113.

24. Tornetta P. III, Weiner L., Bergman M., Watnik N, Steuer J, Kelley M, Yang E.: Pilon fractures: Treatment with combined internal and external fixation. J. Orthop. Trauma, 1993. 7: 489-498.

25. Yaremchuk M. J., Bartlett A. P., Sedacca T., May J. W. Jr.: The effect of preoperative angiography on experimental free flap survival. Plast. Reconstr. Surg. 1988. 68: 201-213.

26. Ziran B. H., Darowish M., Klatt B. A., Agudelo J. F., Smith W. R.: Intramedullary nailing in open tibia fractures: a comparison of two techniques. Int. Orthop. 2004. 28. (4): 235-238.

2009. január. //senornegro.gportal.hu/gindex.php?pg=22316706&nid=6424112