|
A vákuum-asszisztált sebkezelés – sebspecifikus eljárások - I.rész
A vákuum-asszisztált sebkezelés – sebspecifikus eljárások - I. rész
Fekete András
Servicio de COT, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Spanyolország
2008. november
Bevezetés
A vákuum-asszisztált sebzárás (Vacuum-Assisted Closure – V.A.C.) (1.ábra) vagy más néven Tropical Negative Pressure Wound Therapy (TNP) a 1990-es években kifejlesztett, korszerű, sebgyógyulást fizikailag elősegítő módszer(1). Számos előnnyel rendelkezik : a betegek által jól tolerálható, egyszerűen kezelhető, rendkívül alacsony szövődményráta(2), csekély ellenjavallat, minimál-invazivitás jellemzi valamint igen költséghatékony(3). A terápiás rendszer a sebet befedő habkötszerben negatív (légköri nyomás alatti, szubatmoszférikus) nyomást hoz létre, amely számos állatkísérlet(4,5,6,7,8) és klinikai eredmény(9,10,11) alapján jelentősen felgyorsítja a sebgyógyulást. A modern technikai kialakítás és variabilitás széles körű alkalmazást tesz lehetővé : krónikus, szubakut és akut/traumás sebek steril vagy szeptikus környezetben, kórházi kezelés vagy járóbeteg ellátás során, békeidőben és a hadisebészetben(12,13) is, felnőttek és gyerekek(14,15) kezelésére egyaránt.
1.ábra
Jelen dolgozat az általános elvek tárgyalása után a módszer különböző sebek kezelésekor alkalmazott specifikus elveit ismerteti.
Javallatok
-
Krónikus sebek -felfekvéses fekélyek (decubitus)(11,16)
-éreredetű fekélyek (ulcus, diabetes)(11,16,17)
-
Szubakut sebek -műtéti sebszétnyílás (dehiscencia)(18,19,14)
-abdominal compartment syndrome(20)
-
Akut sebek -mechanikus sebek(21,22,23)
-égési sebek(17)
-
Lebenyek, graftok védelme(24)
-
Bélrendszeri sipolyok(19)
A terápiás rendszer felépítése, működési elve
A V.A.C. rendszer alapja a szabályozott szubatmoszférikus nyomás, amelyet egy terápiás egység (kompresszor) biztosít (2.ábra). Az eszköz többféle kivitelben létezik az adott seb viszonyaihoz és a beteghez alkalmazkodva. Az alaprendszer továbbfejlesztett változata lehetővé teszi, hogy folyamatosan ellenőrzött, állandó nyomást biztosítsunk a sebet és a kompresszort összekötő csővezetékben elhelyezett nyomásérzékelő révén (3.ábra). Az eltávolított váladék egy tartályban gyűlik össze, amely így további makroszkópos és mikroszkópos vizsgálatokat tesz lehetővé. A rendszer kisebb méretben és portábilis változatban is létezik. Szeptikus sebek esetén szívó-öblítő rendszerrel rendelkező eszköz használható.
2.ábra
3.ábra
A rendszer alapértelmezett beállítása 125 Hgmm folyamatos üzemmódban, mint a legideálisabb nyomásérték(5), amely az igényeknek megfelelően 25 Hgmm-enként változtatható, és szakaszos üzemmódra állítható be. Állatkísérletek tapasztalatai alapján a szakaszos terápia hatékonyabb a granulációs szövet kialakulását figyelembe véve(2) (5 perc vákuum és 2 percig kikapcsolva), mint a folyamatos üzemmód. Általában az első 48 órában folyamatos kezelés, majd szakaszos terápia javasolt.
A rendszer lehetővé teszi, hogy változtassuk a terápia megkezdésétől a cél vákuum eléréséig eltelt időt (intenzitás) az aktuális viszonyoknak megfelelően. Általánosságban elmondható, hogy az első kezelés során ajánlott alacsony intenzitást alkalmazni a beteg komfortérzetének növelése érdekében, mert így a negatív nyomás és a következményes kompresszió a sebben lassabban alakul ki.
A sebviszonyoknak megfelelően különböző habkötszereket használhatunk. A leggyakrabban választott a fekete, amely poliuretán (PU) (4.ábra) alapanyagból készül, nyitott pórushálózatú, hidrofób kötszer. Nagymértékben elősegíti a granulációs szövet képződését, és nagy mennyiségű váladék elvezetési kapacitással rendelkezik. A másik speciális habkötszer fehér, polivinil-alkohol (PVA) (4.ábra) alapanyagból készül, mikropórusos, hidrofil, steril vízzel előnedvesített, így tapadásmentes, megakadályozza a szövet benövését a kötszerbe, nem ragad bele a sebbe. A kialakuló granulációs szövet mennyiségének „szabályozására” alkalmas (pl. felszínes sebek). Ezen kívül nagy szakítószilárdsága miatt könnyebben kezelhető csatornák és szűkebb területek kezelésénél. Alkalmazásakor minimum 125 Hgmm-es nyomás és magasabb intenzitásérték javasolt.
4.ábra
A felhelyezett kötések eltávolítása indikáció függő. Általában 48 óránként javasolt a kötés cseréje.
Sebspecifikus alkalmazás
1. Akut/traumás sebek
I.Táblázat
|
seb típusa
|
terápiás beállítás
|
cél vákuum (Hgmm)
|
kötéscsere
|
|
PU hab
|
PVA hab
|
|
akut / traumás
|
48 óra folyamatos
utána szakaszos
|
125
|
125-175
(nagy mennyiségű váladék esetén magasabb érték)
|
48 óránként
(fertőzés esetén 12-24 óránként)
|
A rendszer a seb méretének csökkentése (granuláció), a felülfertőződés veszélyének minimalizálása és seb tisztítása révén megfelelő körülményeket biztosít a végleges sebzáráshoz vagy szükség esetén graft/lebeny átültetéséhez.
Nyílt törések esetén a módszer nagyfokú elővigyázatossággal alkalmazandó. Amennyiben lehetséges a kezlés megkezdése előtt a csontot lágyrésszel kell fedni. A rendszer csak kis területre kiterjedő fedetlen csontrész esetén használható.
Fontos hangsúlyozni, hogya kötszer közvetlenül nem helyezhető fedetlen vérerekre vagy belső szervekre. Fedetlen inakra vagy idegere való helyezéskor ügyeljünnk arra, hogy a képletek nehogy kiszáradjanak.
2. Decubitusok
II.Táblázat
|
seb típusa
|
terápiás beállítás
|
cél vákuum (Hgmm)
|
kötéscsere
|
|
PU hab
|
PVA hab
|
|
decubitus
|
48 óra folyamatos
utána szakaszos
|
125
|
125-175
(nagy mennyiségű váladék esetén magasabb érték)
|
48 óránként
(fertőzés esetén 12-24 óránként)
|
Fontos hangsúlyozni, hogy felfekvéses fekélyes esetén alkalmazott V.A.C terápia nem helyettesíti a sebészeti kimetszést, sőt a nekrotikus szövetek visszahagyása jelentősen csökkenti a rendszer efektivitását.
Nagyon kell ügyelni a csőrendszer helyes felhelyezésére az újabb nyomási fekélyek kialakulásának elkerülése érdekében.
Sacralis decubitusok esetén törekedjünk az anális terület megfelelő szeparációjára a seb faeces okozta felülfertőződésének veszélye miatt.
A decubitusok kezelésére lekerekített, speciális kötszer került kifejlesztésre, amely jól követi a felfekvéses fekélyekre jellemző geometriát.
3. Ulcusok
III.Táblázat
|
seb típusa
|
terápiás beállítás
|
cél vákuum (Hgmm)
|
kötéscsere
|
|
PU hab
|
PVA hab
|
|
ulcus
|
48 óra folyamatos
utána szakaszos
|
50-125
|
125-175
(nagy mennyiségű váladék esetén magasabb érték)
|
48 óránként
(fertőzés esetén 12-24 óránként)
|
Krónikus, vascularis eredetű, alsó végtagi fekélyek esetén a betegek gyakran nehezen tolerálják a magasabb cél vákuum értékeket. Mégis törkekedjük a magasabb értékek elérésére. Alacsonyabb beállítások esetén gyakrabban ellenőrizzük, hogy az exudatum elvezetése megfelelő-e.
Ha a beteg nehezen viseli a gyakori kötéscseréket, akkor a fólia részleges cseréje jöhet szóba, de minden esetben új habszivacs feljejezésével.
Folytatás: A vákuum-asszisztált sebkezelés – sebspecifikus eljárások - II. rész
| 
AJÁNLOM AZ OLDALT
