|
Vákuum-asszisztált sebkezelés (V.A.C.) szeptikus műtéti sebek esetén - Szívó-öblítő V.A.C. terápia
Vákuum-asszisztált sebkezelés (V.A.C.) szeptikus műtéti sebek esetén
(szívó-öblítő V.A.C. terápia)
Fekete András
Servicio de COT, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Spanyolország
2008. december
Bevezetés
A műtétek utáni sebfertőzés egyidős magával a sebészettel. Sokáig nem ismerték az infekciók kialakulásának pontos okát, így csaknem tehetetlenül álltak a sebfertőzésekkel szemben. A folyamatról csak annyit tudtak tapasztalat alapján, hogy a genny megjelenése a gyógyulás lehetőségét jelentősen növeli, hiszen a seb drenálódását jelenti (pus bonum et laudabile). Az igazi áttörést az antisepsis és asepsis felismerése, a mikroorganizmusok és az antibiotikumok felfedezése jelentette.
A mai gyakorlatban a már kialakult fertőzések kezelése az alábbiakban foglalható össze : a vitális paraméterek stabilizálása, korrekt sebkezelés (sebészi kimetszés, rendszeres kötéscsere), a beteg és/vagy az érintett végtag nyugalomba helyezése (ágynyugalom, gipsz, ortézisek) és antibiotikum kezelés (empirikus, célzott). Mindezek a beteg általános állapotának, társuló betegségeinek figyelembe vételével alkalmazandó.
A vákuum-asszisztált sebkezelés a modern sebellátás egyik lehetséges kiegészítője posztoperatív sebfertőzések esetén.
Az operatív sebfertőzések felosztása
Általános megközelítés alapján akut és krónikus infekciókról beszélhetünk. A műtétek után kialakuló fertőzések két csoportra oszthatóak : nekrotizáló és nem nekrotizáló infekciók. A gyakoribb posztoperatív sebfertőzéseket a 1.táblázat mutatja.
A nem nekrotizáló sebfertőzések gyakoribbak, azok közül is a cellulitisek, viszont a nekrotizálóak jóval súlyosabbak, sokszor fatális kimenetelűek.
1.táblázat : A gyakori posztoperatív sebfertőzések felosztása
|
Nem nekrotizáló
|
Nekrotizáló
|
|
felületes és mély cellulitis
|
fasciitis necrotisans
|
|
osteomyelitis
|
gázgangrena
|
|
septicus arthritis
|
|
|
abdominalis dehiscencia
|
|
|
sternalis dehiscencia
|
|
|
diabeteses sebek
|
|
A vakuum-asszisztált sebkezelés alapelvei
A V.A.C. rendszer egy nem gyógyszeres, a sebgyógyulást fizikailag elősegítő módszer(13), amely jótékony hatását a sebek gyógyulására a terápiás rendszer által a sebet befedő habkötszerben létrehozott negatív (légköri nyomás alatti, szubatmoszférikus) nyomás révén fejti ki, melyet számos állatkísérlet(1,2,3,4,5) és klinikai eredmény(6,7,8) bizonyít (1.ábra).
1.ábra
Csökkenti a seb nagyságát a sebszélek egymáshoz közelítése révén(6,25). Zárt, nedves környezetet biztosít a sebek gyógyulásához, ezzel csökkenti a további bakteriális kontamináció veszélyét és a dehidráció következtében kialakuló sejtelhalást(26). Elősegíti a sebgyógyulást akadályozó felesleges váladék és a bakteriális flóra eltávolítását(1,2). Gyorsítja a granulációt(1,4,6,7) és segíti az instersticiális folyadék elvezetését, amely javítja a vérkeringést(1). A módszer széles körben alkalmazható : krónikus (vascularis/diabeteses ulcusok(8,17,18), decubitus(8,17),), szubakut (dehiscencia(19,21,23), abdominal compartment syndrome(20)) és akut/traumás mechanikus sebek(10,14,15,16), égések(20) esetén valamint lebenyek, graftok védelmére(22). Steril és szeptikus környezetben, kórházi körülmények között vagy járóbeteg ellátás keretében, békeidőben és a hadisebészetben(11,12) is használható, felnőttek és gyerekek(23,24) kezelésére egyaránt.
A szabályozott, folyamatosan ellenőrzött, állandó szubatmoszférikus nyomást egy terápiás egység (kompresszor) biztosítja. A rendszer alapértelmezett beállítása 125 Hgmm folyamatos üzemmódban. Ez a legideálisabb nyomásérték(2), amely az igényeknek megfelelően 25 Hgmm-enként változtatható, és szakaszos üzemmódra változtatható. Állatkísérletek tapasztalatai alapján a szakaszos terápia hatékonyabb a granulációs szövet kialakulását figyelembe véve(9) (5 perc vákuum és 2 percig kikapcsolva), mint a folyamatos üzemmód. Általában az első 48 órában folyamatos kezelés, majd szakaszos terápia javasolt.
A felhelyezett kötések eltávolítása indikáció függő. Általában 48 óránként javasolt a kötés cseréje. Felépítése szerint 2 alapvető habkötszer létezik. A fekete színű, amely poliuretán (PU) alapanyagból készül, nagymértékben elősegíti a granulációs szövet képződését, és nagy mennyiségű váladék elvezetési kapacitással rendelkezik. A másik speciális habkötszer fehér, polivinil-alkohol (PVA) alapanyagú steril vízzel előnedvesített, így tapadásmentes, megakadályozza a szövet benövését a kötszerbe, nem ragad bele a sebbe. Nagy szakítószilárdsága miatt könnyebben kezelhető csatornák és szűkebb területek kezelésénél. Alkalmazásakor minimum 125 Hgmm-es nyomás és magasabb intenzitásérték javasolt. A különböző testtájaknak, betegségtípusoknak megfelelően többféle speciális habkötszer létezik (2.ábra).
2.ábra
A rendszer lehetővé teszi, hogy változtassuk a terápia megkezdésétől a cél vákuum eléréséig eltelt időt (intenzitás) az aktuális viszonyoknak megfelelően. Általánosságban elmondható, hogy az első kezelés során ajánlott alacsony intenzitást alkalmazni a beteg komfortérzetének érdekében, mert így a negatív nyomás és a következményes kompresszió a sebben lassabban alakul ki.
A habkötszert a seb méretére vágjuk és védő fóliával fedjük. Ezután egy speciális párnát ragasztunk a fóliára, amely a csővezetéken keresztül kapcsolatot létesít a gyűjtőtartájjal és a kompresszorral. A kötés felhelyezésekor ügyeljünk arra, hogy légmentes zárást biztosítson (3.ábra).
3.ábra
V.A.C. terápia alkalmazása szeptikus sebek esetén
Infekciók kezelésénél folyamatos terápia javasolt 12-24 óránkénti kötéscserével. Az alapbeállításokat a 2.táblázat, az alkalmazási területeket a 3.táblázat mutatja.
2.táblázat : Alapbeállítások infekció esetén
|
seb típusa
|
terápiás beállítás
|
cél vákuum (Hgmm)
|
kötéscsere
|
|
PU hab
|
PVA hab
|
|
szeptikus sebek
|
végig folyamatos
|
125
|
150
(nagy mennyiségű váladék esetén magasabb érték)
|
a fertőzés szanálódásáig 12-24 óránként
|
3. táblázat : Leggyakoribb javallatok V.A.C. terápiára szeptikus sebek esetén(8,27,28,29,30,31,32).
|
traumatológia-ortopédia
|
- cellulitis
- septicus arthritis
- osteomyelitis
|
|
szívsebészet
|
- sternalis dehiscencia
- vena saphena donorhely cellulitis
|
|
érsebészet
|
- bypass graft sebek cellulitise
|
|
hasi sebészet
|
- abdominalis dehiscencia
- intestinalis fistula
|
|
plasztikai sebészet
|
- abdominoplastica
- bőrpótlások utáni cellulitis
|
|
|
- fasciitis necrotisans
|
Fertőzés esetén a V.A.C. rendszer alkalmazásával a fertőző anyagok eltávolítása, az exudátum mennyiségének szabályozása és a szöveti granuláció növelése a cél.
Természetesen a rendszer nem helyettesíti a komplex kezelés többi elemét (antibiotikum, sebészi kimetszés,…), hanem azokkal együtt, egymást segítve idézi elő a sebgyógyulást.
Szívó-öblítő V.A.C. terápia
Súlyos, nagy méretű és nagy mennyiségű exudátumot termelő sebeknél, különösen szeptikus környezetben ún. szívó-öblítő V.A.C. rendszer alkalmazása jön szóba (4.ábra).
4.ábra
A rendszer használatakor a szeptikus sebek ellátására vonatkozó alapelvek érvényesek. Az alap V.A.C. terápiánál abban több vagy más, hogy öblítésre, instillációra is alkalmas. A kompresszort két csővezeték köti össze a sebbe helyezett habkötszerrel, az egyiken az öblítés, a másikon a szívás megy végbe (5.ábra).
5.ábra
A rendszer a beállításoknak megfelelően automatikusan, 3 fázisban működik.
1. Öblítés : a légköri nyomásnál magasabb (szupraatmoszférikus) érték lehetővé teszi az öblítő folyadék a habkötszerbe és a sebbe vagy akár az ízületbe való penetrálását. Az öblítő folyadék az adott igényeknek megfelelően lehet tiszta fiziológiás oldat, tartalmazhat antibiotikumot, antiszeptikus vagy antiinflammatórikus oldatot, esetenként gombaellenes szereket avagy anesztetikumot. Fontos, hogy a szisztémás toxikus hatások elkerülése elkerülése érdekében csak nem toxikus, szisztémásan kis mértékben mértékben vagy egyáltalán nem felszívódó oldatok használhatóak. Az öblítési idő 1 másodperctől 2 perc időtartamig alkalmazható.
2. Fenntartás : az 1 másodperctől 1 óráig fenntartható fázis során (szupraatmoszférikus nyomás mellett) a sebbe juttatott öblítő folyadék képes kifejteni az elvárt, jótékony hatást.
3. Szívás : 50 és 200 Hgmm közötti szubatmoszférikus nyomás alkalmazásával (folyamatos vagy ciklikus üzemmódban) eltávolítjuk a sebből az istillált folyadékot és a sebváladékot. A javasolt intenzitás érték : 10-50 Hgmm/sec.
Összefoglalás
A sebészi szövődmények egyik legszomorúbb és egyben az egyik legnagyobb kihívást jelentő esetei a szeptikus komplikációk. A komplex ellátás alapja a beteg megfelelő vitális paramétereinek fenntartása mellett a korrekt sebészi debridment, az antibiotikum terápia és a nyugalomba helyezés. Ezen alapellátásba jól illeszkedik a vákuum-asszisztált sebkezelő rendszer, amely a fertőzés szanálódásának elősegítése mellet a sebgyógyulás javítása és meggyorsítása révén jó alapot biztosít a további sebészi beavatkozásokhoz (sebzárás, bőrpótlás). Súlyos szeptikus esetekben a szívó-öblítő V.A.C. rendszer alkalmazása javasolt.
Irodalomjegyzék
1. Morykwas MJ et al.: Vacuum-Assisted Closure: A New Method for Wound Control and Treatment: Animal Studies and Basic Foudation, Ann Plast Surg, 38(6): 553-62, June 1997
2. Morykwas MJ et al.: effects of varying Levels of Subatmospheric Pressure ont he Rate of Granulation Tissue Formation in experimental Wounds in Swine, Ann Plast Surg, 47(5): 547-51, Nov 2005
3. Miller Q et al.: effects of subatmospheric pressure ont he acute healing wound, Curr Surg, 61(2), p.205-8, Mar-Apr 2004
4. Fabian TS et al.: The avaluation of subatmospheric pressure and hyperbaric oxygen in ischemic full-thickness wound healing, Am Surg, 66(12): 1136-43, Dec 2000
5. Ben-Amotz R et al.: The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of distal extremity wound in 15 dogs, Vet Surg, 36(7): 684-90, Oct 2007
6. Mouës CM et al: Comparing conventional gauze therapy to vacuum-assisted closure wound therapy: prospective randomized trial, J Plast Reconstr Aesthet Surg, 60(6): 672-81, 2007
7. Mouës CM et al: Bacterial load in relation to vaccum-assisted closure wound therapy: a prospective randominazed trial, Wound Repair Regen, 12(1): 11-7, 2004.
8. Argenta LC and Morykwas MJ: Vacuum-Assisted Closure: A New Method for Wound Control and Treatment: Clinical Experience, Ann Plast Surg, 38(6): 563-76, June 1997
9. Venturi ML et al.: Mechanism and clinical applications of the vacuum-assisted closure (VAC) Device: a review, Am J Clin Dermatol, 6(3): 185-94, 2005
10. Mouës CM et al: An economic evaluation of th use of TNP on full-thikness wound, J Wound Care, 14(5): 224-7, May 2005 KIHAGYNI
11. Ingari JV and Powel E: Civilian and detainee ortopaedic surgical care at an Air Force theater hospital, Tech Hand Up Extrem Surg, 11(2):130-4, June 2007
12. Leininger BE et al.: Experience with wound VAC and delayed primery closure of contaminated soft tissue injuries in Iraq, J Trauma, 63(1): 248-9, Jul 2007
13. Banwell PE and Téot L: Topical negative pressure (TNP): the evalution of a novel wound therapy, J Wound Care, 1281): 22-8, 2003
14. Brandi C et al.: Treatment with vaccum-assisted closure and cryopreserved homologous de-epidermalised dermos of complex traumas to tho lower limbs with loss of sustance, and bones and tendons exposure, J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2007 Nov 9 (Epub ahead of print)
15. Herscovici DJr: Vacuum-assisted wound closure (VAC therapy) for the management of patients with high-energy soft tissue injuries, J Orthop Trauma, 17(10): 683-8, Nov-Dec 2003
16. Attar KH, Imran D, Iyer S : Vacuum-assisted closure (VAC) therapy in the management of digital pulp defects, Acta Chir Plast, 49(3):75-6, 2007
17. Sibbald RG : A consensus report on the use of vacuum-assisted closure in chronic, difficult-to-heal wounds, Ostomy Wound Manage, 49(11):52-66, Nov 2003
18. Andros G et al.: Consensus statement on negative pressure wound therapy ( V.A.C. therapy) for the management of diabetic foot wounds, ostomy Wound Manage, Suppl:1-32, 2006
19. Almodóvar LF et al.: Vacuum-assisted therapy with a handcrafted system for the treatment of wound infection after median sternotomy, Interact Cardiovasc Thorac Surg, 4(5): 412-4, Oct 2005
20. Perez D et al.: Postoperative evaluation of vacuum-assisted closure in abdominal compartment syndrome and sever abdominal sepsis, J Am Coll Surg, 205(4): 586-92, Oct 2007
21. Dionigi G et al.: Treatment of high output eterno-cutaneous fistulae associated with large abdominal wall defects: Single center experience, Inj J Surg, 2007 Aug 2 (Epub ahead of print)
22. Hanasono MM and Skoracki RJ: Securing skin grafts to microvascular free fleps using the vacuum-assisted closure (VAC) device, Ann Plast Surg, 58(5): 573-6, May 2007
23. van Rhee MA, de Klerk LW and Verhaar JA: Vaccum-assisted wound closure of deep infections after instrumented spinal fusion in six children with neuromuscular scoliosis, Spina J, 7(5): 596-600, Sep-Oct 2007
24. Caniano DA, Ruth B and Teich S: Wound management with vacuum-assisted closure: experience in 51 pediatric patients, J Pediatric Surg, 40(1): 128-32, Jan 2005
25. Banwell PE and Musgrave M: Topical negative pressure therapy: mechanism and indications, Int Wound J, 1(2): 95, 2004
26. Charles KF et al.: Overview of wound healinag in a moist environment, Am J Surg, 167(1A): 2S-6S, Jan 1994
27. Scott SD et al.: The practical management of Fournier’s gangrene, Ann Royal Coll Surg Engl, 70: 16-20, 1988
28. Greer SE, Grossi EA, Chin D, Longaker MT: Subatmospheric Pressure dressing for saphenous vein donor site complication, Ann Thorac Surg, 7: 1038-1040, 2001
29. Demaria R, Giovanni UM, Teot L, Chaptal PA: Using VAC to treat a vascular bypass site infection, J Wound Care, 10: 12-13, 2001
30. Alvarez AA, Maxwell GL, Rodriguez GC: Vacuum-assisted closure for cutaneous gastrointestinal fistula management, Gynecol Oncol, 803: 413-416, 2002
31. Mullner T et al.: The use of negative pressure to promote healing os soft tissue defects: a clinical trial using the vacuum sealing tenchnique, Br J Plast Surg, 50: 194-199, 1997
32. Fenn CH and Butler PEM: Abdominoplasty wound-healing comlpications: assisted closure using foam suction dressing, Br J Plast Surg, 54: 348-351, 2001
| 
AJÁNLOM AZ OLDALT
